formas

Solicitud de Elegibilidad

Para entrevistas de elegibilidad, imprima por favor, completa y traiga la solicitud de elegibilidad a su entrevista de elegibilidad.

Eligibility Application

 

Carta de Verificación Salarial

Se puede usar una carta de verificación de salario completa en lugar de presentar un recibo de sueldo reciente de un mes.

Wage Verification Letter

Declaración de Apoyo

Se puede usar una declaración de respaldo completa en lugar de cheques de pago reciente de un mes, si está siendo financiado por alguien además de usted o su cónyuge.

Statement of Support

Liberación de Registros Médicos

Para obtener una copia de sus registros medicos, imprima, completa y traiga o envíe por correo el formulario de divulgación de registros medicos a la Clinica.

Medical Records Release Form

Dental Records Release Form

Aviso de Prácticas de Privacidad y Derechos y Responsabilidades

Revise estos documentos para conocer las prácticas de privacidad y los derechos y responsabilidades de la empresa.

Aviso de Derechos de Privacidad

San José Clinic (Midtown) - 2615 Fannin St, Houston, TX 77002 - Tel: (713) 228-9411 - Fax: (713) 228-6371

San José Clinic (Fort Bend) - 1615 Avenue E, Rosenberg, TX 77471 - Tel: (832) 945-6711

We are a 501(c)(3), a United Way agency, and a ministry of the Archdiocese of Galveston-Houston and Texas Medical Center Institution.

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