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Eligibility

To receive services at San José Clinic, low-income, uninsured individuals and families must first complete an eligibility interview.  Medicaid, Medicare, Affordable Care Act plans are also considered different types of health insurance coverage.  Those that qualify for services will receive a patient account, providing them access to services.

Eligibility Application

For eligibility interviews, please print, complete and bring the eligibility application to your eligibility interview.

Eligibility Application

Please bring:

1. Photo Identification
Please bring one of the following for each adult:

  • State Driver’s License or Identification Card (current or expired)

  • Passport or Visa

  • U.S. Immigration documents

  • Student or work ID*

  • Photo ID from another country

  • Other forms of photo identification*

*If a non-government issued ID is provided, another form of ID will need to be provided (such as birth certificate, marriage license, social security card, etc.) 

Please bring all of the following for each child:

  • Birth Certificate or Birth Fact Record

  • Medicaid or CHIP ID cards

2. Proof of Household Income

Please bring all documents that you have.

  • One month’s worth of recent pay stubs

    • If you do not receive paystubs, a completed wage verification letter from employer will be accepted.

  • Most recent tax return

  • Letter of support

  • Welfare benefit documents (TANF and Food Stamps)

  • SSI or Social Security certification documents

  • Unemployment documents / Worker’s compensation

  • Child support documents

3. Proof of Address

  • Any piece of mail that is delivered through the Postal Service with the patient's name and address.

Please feel free to call 713-490-2610 if you have any questions.

Elegibilidad

Para poder recibir servicios en San José Clinic, personas y familias de bajos ingresos y sin seguro deberán completar una entrevista en el departamento de Elegibilidad. Los planes de Medicaid, Medicare, y Affordable Care Act también se consideran diferentes tipos de cobertura de seguro de salud. Aquellas personas que califiquen recibirán un número de identificación que les dará acceso a los servicios.

Solicitud de Elegibilidad

Para entrevistas de elegibilidad, imprima por favor, completa y traiga la solicitud de elegibilidad a su entrevista de elegibilidad.

Eligibility Application

1. Foto de Identificación
Favor de traer uno de los siguientes para cada adulto:

  • Licencia de conducir o tarjeta de identificación del Estado (actual o vencido)

  • Pasaporte o Visa

  • Documentos de inmigración EE.UU.

  • Identificaion del estudiante o el trabajo *

  • Identificación de otro país

* Si una identificación que no sea oficial está presentada, necesitará otra forma de identificación adicional (como certificado de nacimiento, licencia de matrimonio, tarjeta de seguro social, etc.)

Favor de traer todo lo siguiente para cada niño:

  • Acta de nacimiento o registro de nacimiento

  • Tarjetas de identificación de Medicaid o CHIP

2. Prueba de Ingresos del Hogar

Favor de traer todos los documentos que usted tiene.

  • Un mes de talones de pago recientes

    • Si no recibe talones de pago, se aceptará una carta de verificación de salario.

  • Declaración de impuestos más reciente

  • Carta de apoyo

  • Documentos de beneficios bienestar (TANF y estampillas de comida)

  • Documentos de certificación SSI o del Seguro Social

  • Los documentos de desempleo / compensación de los trabajadores

  • Documentos de sustento de menores

3. Comprobante de Domicilio

  • Cualquier pieza de correo que se entrega a través del Servicio Postal con el nombre y la dirección del paciente.


Para más información, llame al 713-490-2610.

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